导言

肺结节是在肺部影像表现为直径≤30mm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或者亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

根据肺结节不同的大小、形态、部位等，结合患者的病史、高危因素，有高低不等的恶化机率，因此有不同的处理和随访措施。一般来说，针对胸部CT首次发现的肺部炎性阴影的肺小结节（5mm-10mm）可以考虑行抗生素短期抗感染治疗，之后复查胸部高分辨CT 确认肺部结节是否已消失。值得注意的是，肺结节虽然有一定的恶化机率，但不等同于肺癌，一旦发现则建议在医生的专业指导下密切随访。

肺结节可归属于中医“癥积”范畴。“癥瘕积聚”泛指体内的一切实证，所谓实证即指多了不该有的东西，诸如气郁、食积、血瘀、增生、结核、息肉、囊肿、肌瘤、痰痞、疝气、瘰疬、肠覃、痃癖等等，名目繁杂。《医宗金鉴·妇科心法要诀·症瘕积聚痞瘀血蛊总括》有：“癥积不动有定处，瘕聚推移无定形。”所谓“癥”即实体可征，坚不可移者；而“瘕”则犹可移动，按之或有或无，亦聚亦能散，如有所假托。“癥”与“积”时常连用，称作“癥积”；而“瘕”则与“聚”并列，谓之“瘕聚”。周师临床治疗“癥积”时常擅用麻黄，《本经》云：麻黄，味苦，温，主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥瘕积聚。

下述案例中，周师用青龙法度为患者治疗咳嗽，其中麻黄解表去邪、发越水气，患者咳喘既平的同时，肺部结节经复查后亦消失，体现出麻黄还具有攻散血实,破癥瘕积聚之功，经方通过药势以平病势，致五脏元真通畅，人即安和，癥瘕积聚亦消失无踪。

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 医案分享 

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2023年09月05日初诊

程某，女，41岁

主诉：咳嗽半月余。

现病史：起病前有受凉史，夜间咳嗽明显，咳黄白痰，怕冷怕风，出汗多，口干口苦，饮水多，温水，胃纳可，大便偏溏，1日1-2次，尿频，夜尿3-4次，夜寐欠佳，梦多，疲乏，偶有心慌胸闷，手麻，腰酸背痛，右小腿肿块，月经量少，色深，痛经，7-8/26，LMP：2023.08.30。

查体：下眼脸色淡边鲜红，舌淡苔厚腻，手潮温，脉浮软，腹部膨隆，下肢血络袜痕。

辅助检查：血常规正常，肺炎支原体抗体1:80，2023.09.05肺部CT：右肺下叶（im135）见5mm磨玻璃结节影，左肺下叶（im147）见3mm实性结节影。

西医诊断：1.急性支气管炎；2.肺部结节

中医诊断：咳嗽病

处方：半量小青龙加石膏汤

麻黄9  赤芍9  桂枝9   细辛9 

干姜9  炒甘草9  五味子12  半夏12 

石膏6

7贴，水煎服，日一剂，分两次服。

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2023年09月12日二诊

现病史：咳嗽明显改善，痰黄白，怕冷怕风，出汗多，口干无口苦，饮水多，温水，胃纳可，大便偏溏，1日1-3次，尿频，夜尿3-4，夜寐欠佳，梦多，疲乏，偶有胸闷心慌，手麻，腰酸背痛，右小腿肿块，口腔疱疹，月经量少，色深，痛经，7-8/26，LMP：2023.08.30。

查体：下眼脸色淡边鲜红，舌淡苔厚腻，手潮温，脉浮软，腹部膨隆，下肢血络袜痕。

处方：半量小青龙加石膏汤

7贴，水煎服，日一剂，分两次服。

2023年09月19日三诊

现病史：咳嗽明显改善，痰黄白，怕冷怕风，出汗多，晨起口干，饮水后改善，饮水多，温水，胃纳可，近期多食感腹胀，大便成型偏软，1日1次，尿频改善，夜尿2-3，夜寐欠佳，梦多，疲乏，偶有胸闷心慌，手麻，腰酸背痛，近期腰部酸胀感伴有尿意，右小腿肿块变小，口腔疱疹消退，月经量少，色深，痛经，7-8/26,LMP：2023.08.30。

查体：下眼脸色淡边鲜红，舌淡苔厚腻，手潮温，脉浮软，腹部膨隆，下肢血络袜痕。

处方：半量小青龙加石膏汤

7贴，水煎服，日一剂，分两次服。

2023年09月26日四诊

现病史：现间断性咳嗽，近2日未发，偶有痰，色黄白，怕冷怕风，出汗多，晨起口干，饮水后改善，饮水多，温水，胃纳可，腹胀改善，大便可，1日1次，尿频改善，夜尿1，夜寐欠佳，眠浅易醒，梦多，疲乏，偶有胸闷心慌，左手小指麻，腰酸背痛，近期腰部酸胀感伴有尿意，右小腿肿块明显变小，月经量少，色深，痛经，7-8/26，LMP：2023.09.25。

查体：下眼脸色淡边鲜红，舌淡齿痕苔薄腻，手潮温，脉浮软，腹部膨隆，下肢血络袜痕。

处方：

①半量小青龙加石膏汤

②桂枝加厚朴杏子汤

桂枝18  生姜18  炒甘草12  赤芍18 

大枣24  杏仁18  厚朴12

各7贴，3344交替服用，水煎服，日一剂，分两次服。

2023年10月10日五诊

现病史：近期受凉后咳嗽，偶有咽痒，偶有痰黄白，鼻屎多，偶有鼻血，怕冷怕风，出汗可，晨起口干，饮水后改善，饮水多，温水，胃纳可，大便可，1日1次，尿频改善，夜尿1，夜寐欠佳，眠浅易醒，梦多，疲乏，偶有胸闷心慌，左手小指麻，腰酸背痛，腰部（脊柱两侧）酸胀感较前改善，伴有尿意，右小腿肿块明显变小，月经量少，色深，痛经消失，7-8/26，LMP：2023.09.25。

查体：下眼脸色淡边鲜红，舌淡齿痕苔薄腻，手潮温，脉浮软，腹部膨隆，下肢血络袜痕。

既往史：自诉既往有甲状腺结节4a类病史，甲功TT3升高，乳腺结节病史。

补充诊断：甲状腺结节（4a类）、乳腺结节

处方：半量越婢加半夏汤

麻黄18  石膏24  生甘草6  生姜9 

大枣15  半夏12

7贴，水煎服，日一剂，分两次服。

2023年10月17日六诊

现病史：现咳嗽、痰均消失，鼻屎减少，偶有鼻血，怕冷怕风较前减轻，出汗可，晨起口干，饮水后改善，饮水多，温水，胃纳可，大便可，1日1次，尿频改善，夜尿1-2，夜寐欠佳，眠浅易醒，梦多，疲乏，偶有胸闷心慌，左手小指麻，腰酸背痛，腰部（脊柱两侧）酸胀感较前改善，伴有尿意，右小腿肿块明显变小，月经量少，色深，痛经消失，7-8/26，LMP：2023.09.25。

查体：下眼脸色淡边鲜红，舌淡齿痕苔厚腻，手温，脉浮软，腹部膨隆，下肢血络袜痕。

处方：桂枝加厚朴杏子汤

7贴，水煎服，日一剂，分两次服。

患者咳嗽已消失，后继主要改善失眠（自诉失眠十余年病史），2024.03.05复查肺部CT提示：未见前片（2023-09-05）所示右肺下叶磨玻璃结节及左肺下叶实性小结节。附见：肝右叶钙化灶。左肾结石。

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按语

一、基础病机

表束：怕风、咳嗽、腰酸背痛

表寒：怕冷，下眼脸边鲜红

中风：出汗多、手潮

伤营：夜寐欠佳，梦多，手麻

太阴

伤血：下肢血络、月经量少，色深

血少：下眼脸色淡

里虚：大便偏溏，1日1-2次，疲乏

水饮：咳痰色白，尿频，夜尿3-4次，偶有心慌胸闷，舌苔厚腻，下肢袜痕

阳明

轻度里热：口干口苦、饮水多，咳痰色黄

里结：痛经、腹部膨隆

外结：右小腿肿块

二、病机约分

伤营+里虚淡饮+火证

三、四证

水证+火证，以水为主

四、分析

患者咳嗽，以上焦、表位所急所苦，同时表上还有夜寐欠佳、手麻的伤营和右小腿肿块的外结。里位有黄白痰、胸闷心慌、大便偏溏、便次增多、尿频、夜尿、月经量少、痛经，是胃气虚不能制化水饮所致，另还有口干口苦的轻度里热表现，病属太阳太阴阳明合病，以阴、寒、虚的层面更突出。

故全方应以温药为主，方选小青龙加石膏汤，麻黄、桂枝、石膏都可以解表，驱散表位未尽之邪，含有桂枝汤养营血法度，以及桂枝配细辛含有当归四逆汤法度，能非常好养营和血，温中化饮，解决患者伤营、里饮冲逆层面，而石膏辛寒法度能覆盖轻度里热，方用半量，更有助于邪气出表。方中麻黄苦辛温，辛温能散表之风寒，苦能泄表之水饮与瘀血，辛能散表之津液、津血凝滞，故患者身体结聚之处亦能得以疏通。

小青龙加石膏汤

[原文]肺胀,咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

[组成]麻黄，芍药，桂枝，细辛，甘草，干姜各三两，五味子，半夏各半升，石膏二两

[方效]解表散寒，发汗除水，温中化饮，降逆除结

[法度]辛温法+酸温法+甘温法+辛寒法

对治表不解+水饮兼有里寒+火证或气证－风水病传肺胀，麻黄配桂枝、配细辛、配干姜、配五味子，综合辛温法、酸温法、甘温法发表散水，再加一个辛寒的石膏。石膏在此并非是指要有典型的阳明证，患者可以有阳明的火热攻冲、口干口苦，但一定是以寒和饮为主，也可以没有口干口苦，没有任何阳明热、火的表现，只是痰黏稠难咔，痰块也是一种阳明层面的里结。因为石膏可以散结，解痰涎凝滞的阳明状态，这也是小青龙加石膏可以治肺胀的原因，而不加石膏的小青龙汤并无此说法。

石膏

味辛甘，性寒

《本经》：主治中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。

功效：解肌发汗，清解邪热，散结除烦，攻坚除水

'腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创'为石膏具有散结除烦，攻坚除水药势的表达，当溢饮、支饮兼热兼实多用石膏，如大青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤、文蛤汤、麻杏甘石汤、木防己汤等。

麻黄量重于石膏时，用石膏主要来散结除水。水气在表上形成外在的肿、突出或结状态，为阳明外结，此时可能并无阳明的热，亦可用石膏的辛寒来散外结。若麻黄量小于石膏，可以收摄表上津液，先将津液收敛进来，然后将废水发掉。

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周天梅 主任中医师

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浙江省立同德医院中医内科主任，主任中医师、中医学博士、硕士研究生导师，第四批全国优秀中医临床人才，中国民族医药学会睡眠分会常务理事，中国民族医药学会适宜技术推广分会常务理事，世界中联中医疗养研究专委会常务委员，浙江省中医药学会养生康复分会常务委员，浙江省中医药学会经方分会常务委员，浙江省中医药学会内经分会常务委员。

长期从事中医脑病临床及教学工作，国医大师熊继柏教授学术继承人，师承全国名中医陈意教授、黄煌教授、连建伟教授、经方大家许家栋教授，杭州市名中医张卫华主任学术继承人。

易筋经导引传承人严蔚冰老师入室弟子，推广易筋经导引康复治疗帕金森病、坐姿八段锦治疗失眠症。参编著作两部，主持省部级课题2项，发表文章20余篇。

擅长主治：临床擅用经方治疗脑病疑难杂症，尤擅长急性外感发热、中风、头痛、眩晕、面瘫、震颤、失眠、抑郁焦虑、阿尔兹海默病等疾病的经方治疗，并开展帕金森病、运动神经元病、神经遗传疾病等疑难杂症的经方治疗。

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